| 1 | Mengisi formulir permohonan SIPTGz | Download |
| 2 | Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) | |
| 3 | Fotocopy Surat Tanda Regestrasi Tenaga Gizi (STRGz) yang masih berlaku | |
| 4 | Fotocopy Ijazah | |
| 5 | Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik (SIP) | |
| 6 | Surat persetujuan dari pimpinan untuk praktik diluar jam kerja bagi yang bekerja disarana pelayanan kesehatan | |
| 7 | Pas foto terbaru ukuran 4 x 6 | |
| 8 | Surat pernyataan memiliki tempat praktik mandiri bermaterai 6000 | |
| 9 | Surat rekomendasi dari organisasi profesi terdekat | |
| 10 | Surat rekomendasi dari Dinas Kesehatan | |
| 11 | Dokumen lain yang dipersyaratkan sesuai dalam Peraturan Perundang – Undangan | |
| 12 | Asli dan Fotocopy SIKTGz lama sebanyak 1 (satu) Lembar (untuk perpanjangan atau perubahan) | |
